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FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
1 - DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad
1er. Apellido
2do. Apellido
DECLARACIÓN JURADA 2013
Caja de Profesionales y Fondo de Solidaridad
1er. Nombre
2do. Nombre
Fecha de Nacimiento
Domicilio particular
Teléfono/s
Correo Electrónico
2 - INDIQUE SU SITUACIÓN PROFESIONAL
¿Es Ud. Profesional ó Técnico?
En caso Afirmativo,
indique su profesión ó tecnicatura:
3 - EN CASO DE SER PROFESIONAL O TÉCNICO,
INDIQUE SI PRESENTA LAS SIGUIENTES CONSTANCIAS
1) Caja de Profesionales
En caso Negativo,
¿Es Ud. Recibido en el Exterior?
En caso de no haberse recibido en
el exterior, indique la razón por la
cual no presenta constancia.
2) Fondo de Solidaridad
En caso Negativo
Marque
las razones.
a) ¿Es Ud. profesional recibido en el exterior?
a) ¿Hace menos de 5 años de recibido?
a) ¿Es recibido en una Universidad privada?
FECHA
/ /
FIRMA DECLARANTE
Nombre
CI:
Tesorería deja constancia de presentación de Declaración Jurada 2013
FIRMA Y SELLO DE TESORERÍA
COMPLETAR LA DECLARACIÓN Y CONSTANCIA AL PIE CON LETRA DE IMPRENTA.
EN CASO DE LLENARLO VIA WEB, IMPRIMIRLO EN PAPEL TAMAÑO OFICIO.
Fecha
/ /
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
Montevideo - Uruguay
Nº
Servicio
Descripción del cargo
Esc.
Gº
1
2
3
4
1- INDIQUE LOS PUESTOS QUE OCUPA EN LA INSTITUCION
%
El declarante debe completar Nombre, Apellido y Cédula
Apellido